《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》的政策解读

　　一、关于《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》（以下简称《办法》）的修订背景

　　2015年经市政府同意，我市出台《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》(深人社规〔2015〕7号，以下简称《办法》)，试行重特大疾病补充医疗保险制度（以下简称“重疾险”），进一步完善我市多层次、多形式的医疗保障体系。我市重疾险采用政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资模式，商保公司自负盈亏、保本微利、利润率控制在5%以内。试行五年来，我市重疾险因其管理模式新、惠及人群广、参保形式灵活、理赔一站式结算等优势极大减轻了大病患者医疗负担、显著提高了重特大疾病保障水平，受到全社会的广泛认可。我市重疾险办法及其配套办法均将于2020年４月15日到期，此次修订坚持重疾险制度基本框架不变、运行模式不变，主要在优化参保方式、完善待遇范围、增强资金监管要求等方面进行修订完善。

　　二、《办法》的主要内容

　　（一）明确住院和门诊两类待遇不变。一是参保人住院时发生的医疗费用，属于社会医疗保险目录范围内，且本人自付部分超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%。二是参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万。三是本市医疗救助人员在享受重疾险住院待遇时，个人自付累计金额由1万元调整为2千元，支付比例由70%上调到80%。

　　（二）明确不予支付的情形。参保人发生的医疗费用属于下列情形的，重特大疾病补充医疗保险不予支付：一是不符合享受深圳市社会医疗保险待遇时间段的部分；二是已由基本医疗保险基金、地方补充医疗基金、医疗救助金支付过的部分；三是未按《深圳市社会医疗保险办法》规定办理转诊、备案，在市内、市外医疗机构住院相应增加的个人自付部分；四是住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，因超出基本医疗保险最高支付金额而需个人承担的部分。五是因违反医疗保险规定医疗保险统筹基金支付待遇减半支付后相应增加的个人自付部分；六是未按《深圳市社会医疗保险办法》规定办理转诊、备案，在市外医疗机构和药店购买《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品的。

　　（三）明确重疾险药品目录调整导致待遇变化的处理方式。《办法》已明确重疾险药品被纳入国家基本医疗保险药品目录，如限定支付范围不一致或不属于基本医疗保险门诊大病用药范围的，参保人可继续享受《办法》规定待遇，保证参保人待遇水平不降低。

　　（四）明确年度参保缴费时段外参加的情形。本市户籍的婴幼儿、医疗救助对象、重度残疾居民、优抚对象、集中供养的孤儿均可以在办理基本医疗保险参保手续时一并申请参加重特大疾病补充医疗保险，按年度缴费后享受待遇。

　　三、实施时间

　　本办法自2020年4月15日起施行，有效期5年。