《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》政策解读

　　一、出台办法的背景和必要性

　　(一)国家、省、市关于支付方式改革相关文件要求建立多元复合式支付制度

　　《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办〔2017〕65 号)及《深圳市人民政府办公厅关于印发深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(市府办函〔2018〕3 号)等指导性文件明确支付方式改革思路为:实行多元复合式医保支付方式,针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对门诊医疗服务重点推行按人头付费,对住院医疗服务重点推行按病种付费,对有条件地区和医院试点按疾病诊断相关分组付费,逐步完善按人头付费、按床日付费等支付方式,探索符合中医药服务特点的支付方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

　　(二)建立住院医疗费用以病种、病组为主的支付制度的内在需要

　　经过多年改革,我市现行医保支付制度是总额控制下的多元复合式支付制度,并且建立了医保部门与定点医疗机构的谈判协商机制、风险分担与结余留用并存的激励约束机制、医保付费标准动态调整机制等一系列的运行机制。在住院支付方面虽有开展按病种方式结算,实质仍属按服务单元付费的范畴,未完全契合国家按病种为主的改革方向。

　　(三)改进现行支付方式存在的不足

　　现行支付方式在协议标准拟定方面:设置的协议标准数量较多,指标层层叠加、交错、关联,导致核算工作复杂、涉及部门众多、工作量巨大,不具备可复制性;在年终清算方面:缺乏绩效结果的支付应用,医保协议管理绩效评价体系涉及指标较落后,具体评价结果并没有精细的设计进结算体系中。

　　(四)现行规范性文件执行时间过长

　　《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》(深人社规〔2014〕2号,下称《结算办法》)、《深圳市农民工医疗保险及住院医疗保险门诊调剂金管理试行办法》(深人社规〔2011〕11号,下称《调剂金办法》)执行时间已超五年,《深圳市社会医疗保险定点医疗机构协议偿付标准制定办法(试行)》(深人社规〔2016〕21号,下称《调标办法》)试行期截止至2019年底,起草新办法已迫在眉睫。

　　二、办法主要内容解读

　　(一)优化社区门诊统筹支付方式

　　1、改变月结算方式

　　支付办法将原月度结算拨付金额仅跟医疗机构绑定人数挂钩,调整为拨付金额与机构实际记账费用挂钩。根据当月绑定人数与当月人头支付定额标准乘积所得的月定额标准,与医疗机构当月实际记账比较,限高就低支付,年终清算结余的将暂扣费用及奖励费用一同拨付,历史结余费用留存在基金账户中,变被动为主动,即保障医疗机构应有权益不变又彻底防控基金风险。

　　将月结算拨付金额与医疗机构实际记账挂钩,有效避免医疗机构为获取更多结余而减少提供医疗服务,引导医疗机构积极为参保人提供合理的诊疗服务,提高基金使用效率,促进我市基层医疗机构发展。

　　2、取消未绑定分摊

　　现阶段二档少儿、二档非少儿、三档合并结算,实现不同险种间共济,加之近年开展社区门诊统筹业务的医疗机构存在普遍结余的情况,已不存在进行分摊的需求,本次修订取消未绑定分摊条款。

　　取消未绑定分摊后,将降低医疗机构的结余率,减少不必要的奖励金支出。引导医疗机构建立内部费用监测机制,防止医疗费用过度增长。

　　3、明确历史结余的定义及滚存方式

　　办法定义年度结余扣除奖励金后的剩余部分为历史结余,强调该笔费用滚存于社区门诊统筹基金中,定点医疗机构继续开展社区门诊统筹业务的该笔金额转结下一年供该机构超支时抵销使用。定点医疗机构停止开展社区门诊统筹服务的,该机构的历史结余归入社区门诊统筹基金。

　　有利于明确该部分资金的具体所指,方便年终清算工作的开展,为后续费用追回提供政策依据,进一步防控基金风险。通过规范性文件明确历史结余定义、滚存方式、返还义务,强化了基金管理意识,引导医疗机构做到基金专款专用。

　　4、取消调剂金现场检查并简化核算公式

　　原补偿核算公式需结合现场检查评分,现场检查耗时耗工。支付办法优化补偿保留原分段累加值算法,优化补偿系数,取消现场检查有利于减轻医保经办机构及医疗机构不必要的工作量。

　　本次调整收紧了调剂金支出,保留补偿系数对超支比例的增加而逐渐下降的趋势,控制不合理医疗费用增长,有效引导医疗机构做好控费工作。

　　(二)住院医疗费用按病种分值付费

　　1、年度可分配总额

　　年度可分配总额是指用于参保住院病人适用于按病种分值付费政策下整个统筹区对定点医疗机构进行按病种分值付费结算的医疗费用总额。该总额根据开展按病种分值付费医疗机构上年度住院医疗费用总额,结合合理增幅核算得出,该总额包括目录外费用等所有的医疗费用。

　　年初设定可分配总额,有利于各医疗机构明确控费目标,做好全年数据监测。将目录外费用纳入总额核算,有利于引导医疗机构为提高自身结余金额而降低目录外项目使用占比,提升参保人改革获得感。

　　2、病种的确定

　　将出院主要诊断(ICD-10)与手术和操作编码(ICD-9-CM3)按照一定规则进行组合,形成全市统一的病种。为支持我市中医药事业传承创新发展,支付办法对中医优势病种的遴选做了探索,以中医医院出院历史数据为基础,根据出院主要诊断(ICD-10编码)及中医诊断(TCD编码)确定病种,结合国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种,遴选中医优势科室开展范围广、中医费用占比大的病种做为中医病种纳入病种分值库统一管理,适当提高中医病种分值。加大遴选适宜基层开展的病种力度,比照省推荐目录选取在我市一二级医疗机构开展例数占比大的病种做为基层病种,基层病种在不同级别医院病种分值不叠加医院系数计算。为支持我市定点医疗机构日间治疗的发展,支付办法明确各定点医疗机构经市卫生行政部门批准开展日间治疗(日间放化疗和日间手术等)的病种,除打包收费病种外的其余病种均纳入病种分值库管理。

　　通过“主要诊断+诊治方式”的组合方式所形成的病种,有利于推进我市临床路径的实施。按病种分值付费以病案首页信息为依托,有利于促进机构标准化及信息化提升。通过遴选中医优势病种,探索适宜中医发展的支付方式,有利于中医药事业传承创新发展,促使中医医院、综合医院中医科完善中医病案系统。通过制定的基层病种目录,鼓励基层机构收治基层病种,引导高级别医院收治疑难重症,有利于促进分级诊疗建设。将日间病房纳入病种分值库管理,有利于我市医疗机构对日间病房探索,提高医疗效率,助力解决看病难问题。

　　3、分值的确定

　　以实行按病种分值付费的各定点医疗机构历史出院病历资料为基础,按照各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值。实现精细化管理,确保某病种超高和超低费用合理设置分值,对超过某病种平均费用三倍以上的病例重新核算该份病例分值,三倍费用以上的部分按分值补偿0.7,确保了医疗机构在收治重症患者、开展新技术、使用新药品后获得合理补偿。对低于某病种平均费用0.3倍的病例重新核算该份病例分值,根据该份病例实际费用与该病种平均费用占比结合分值重新核算,避免医疗机构为获得更多结余而刻意缩减医疗服务。

　　按病种分值付费实质是病种打包付费,实际支付费用与病种挂钩,消除了医疗机构提供过度医疗服务的经济动力,有利于控制医疗费用不合理增长、提高参保人获得感。病种分值通过比价关系形成,代表不同疾病的严重程度和资源消耗差异,减少了医疗机构在按服务单元单一标准支付下可能出现的推诿疑难重症患者的现象,有利于规范医疗服务行为。引入分值概念,模糊了诊治病种与费用之间的直接关系,引导医疗机构专注医疗服务质量。

　　4、医院系数的确定

　　为体现不同医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异,设立医疗系数,由基础系数和加权系数构成。以医疗机构级别作为主要考虑因素将各个级别医疗机构各病种平均费用与该病种平均医疗费用通过比价并结合政策需引导方向确定。此外,为扶持国家重点科室(含特色专科)发展,鼓励医疗机构争创国家医学中心等,设立加权系数,并建立医院系数动态调整机制。

　　不同医疗机构收治病例难易程度不同、病种谱不同,通过细化各病种医院系数,推广同级同病同治同效同价理念,达到精细化管理,实现费用偿付的差异化匹配。引导医疗机构发展重点科室、特色科室,争创国家级医学中心等。明确多拨付资金应用于学科建设,推动我市医疗机构高质量发展。

　　5、考核结果系数

　　为评价各定点医疗机构的管理质量,将各医疗机构医疗保险管理指标与同级别医疗机构管理指标平均水平对比,设立考核结果系数。考核结果系数从医疗质量、医疗机构效率、费用控制、用药合理性、参保人获得感等维度选取指标后确定。通过该系数运用于年终清算时各定点医疗机构年度分值计算公式中,实现考核结果的支付应用。

　　探索制定科学合理的协议绩效考核指标,从医保基金战略购买的角度出发,着重从服务产出价值、医疗质量评价、信息化提取等方面选取考核指标,充分发挥绩效考核指标正向引导作用,引导医疗机构提供更好、更高水平的医疗服务,逐步从“病有所医”向“病有良医”发展,同时将评价结果运用于支付方式中,从而实现奖惩机制,鼓励医疗机构完善内部管理、提供优质医疗服务,形成正循环促进作用。

　　6、费用结算

　　医保经办机构根据支付办法与实施按病种分值付费的定点医疗机构进行费用结算,包括预付款拨、月预结算和年终清算。月预结算方面主要采取月分值法计算月度预结算金额,年终清算方面根据当年全市医疗机构病种分值核算得出当年分值单价,各机构医疗机构当年病种分值结合分值单价、参保人负担费用等核算得出当年预清算支付总额。根据医疗机构实际统筹基金记账总额占当年预清算支付总额比例相应确定应付总额,低于70%时年终清算应支付总额据实支付,在70%至90%范围内的,实际统筹基金记账总额的110%做为应付总额,高于90%的按预清算支付总额做为应付总额。应付总额与月结已预付金额进行差额拨付。

　　预留因收治危急重症和开展新技术等因素导致超标的补偿途径,并限定补偿资金来源于年度可分配总额剩余部分。一方面鼓励医疗机构提高医疗水平收治危急重症,积极开展新技术,确保该类机构超标部分得到一定比例补偿,另一发面确保基金支出总额可控。增加在重大流行性疾病发生期间,如国家、省对支付方式有特殊规定的,按其规定执行的表述,预留在重大疫情发生期间执行特殊支付方式的依据。确保疫情期间,患者治疗费用可不纳入收治医院年度总额核算,按项目支付,单列结算。

　　将结余留用比例与基金使用比例挂钩,引导医疗机构提高基金使用效率、积极为参保人提供合理诊疗服务,防止医疗机构为获取更多结余而过度缩减医疗服务,保护参保人正当权益不受损害。超标补偿途径的预留,有利于鼓励医疗机构收治重症患者,开展新技术应用,提升我市医疗水平。

　　7、违规行为监督管理

　　为引导定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则,严格执行现行的出入院指征。支付办法对病例存在分解费用、分解住院、挂床住院、升级诊断和操作编码、提供医疗服务不足等违规行为的,按有关规定进行处理。

　　对违规行为进行概括性描述,为协议书细化条款做依据,引导医疗机构规范医疗行为,促进医疗卫生行业健康发展。

　　(三)其他调整

　　1、调整药品零加成后的补偿

　　为统一一般诊疗费执行范围,支付办法取消门诊部补偿。通过调整实现不同文件对门诊部补偿的同口径表述,有利于门诊部执行与其价格档次对应的一般诊疗费。

　　2、增加可多拨付预付款情形

　　配合国家、省、市持续推进药品、耗材集中带量采购改革或因重大公共卫生等突发事件,为更好落实相关工作,提供支出预付款的政策依据。通过支付办法明确增拨情形,解除医疗机构参与改革时资金的后顾之忧,有利于提高医疗机构参与改革的积极性,确保相关改革按时落地。也为疫情发生期间,追加拨付收治医疗机构预付金提供政策依据。

　　3、明确质量保证金可抵消机构应返还金额

　　定点医疗机构未按要求退回预付款、社区门诊统筹历史结余费用等应退费用的,市医疗保障经办机构可用质量保证金实际返还金额进行抵销。通过该条款强化医疗机构基金意识,提供追回费用新的途径,降低基金回款风险。

　　4、各协议偿付标准分类管理科学测算

　　为达到精细化管理的目的,使各定点医疗机构协议偿付标准更有针对性,让基金支出更为科学合理。根据不同的偿付标准设定不同分类方式,并设定不同情形下科学的测算公式。