深圳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）政策解读

　　深圳市医疗保障局、深圳市财政局联合出台了《深圳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》,于2020年2月1日起施行。根据《深圳市行政机关规范性文件管理规定》(深圳市人民政府令第305号)的相关规定,为便于公众知晓,理解政策相关条款,现解读如下:

　　一、政策出台背景

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。党中央国务院多次作出重要指示,加强基金监管,不让医保基金成为新的“唐僧肉”。落实欺诈骗保举报奖励措施,制定欺诈骗保举报奖励实施细则是国家医疗保障局安排的监管工作任务之一,国家医疗保障局明确各地要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性,将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务,严明政治纪律,强化责任担当,创造性开展工作。

　　为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据国家医保局办公室、财政部办公厅制定的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)以及《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发<关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》,深圳市医疗保障局会同深圳市财政局,研究制定了《深圳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(以下简称《实施细则》),对举报奖励的程序、标准等进行了细化。

　　二、政策依据

　　(一)《广东省社会保险基金监督条例》第五十条规定:任何组织和个人有权对违反社会保险基金相关法律、法规的行为进行举报、投诉。举报人、投诉人的合法权益依法受到保护,任何组织和个人不得阻挠、压制或者打击报复举报人、投诉人。有关部门应当对举报人的信息予以保密。

　　对举报骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出情况属实,为查处重大违反社会保险法律、法规的行为提供主要线索和证据的举报人,给予奖励。

　　(二)《深圳市社会医疗保险办法》第九十三条规定:任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

　　举报内容核实后,市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励,奖励经费纳入市社会保险机构的部门预算。

　　市社会保险机构对举报的单位和个人信息予以保密。

　　(三)《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)第十九条规定:省级和统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法,制定实施细则,对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作具体规定。

　　(四)《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于转发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(粤医保发〔2018〕6号)文件要求:各地级以上市医疗保障局、人力资源和社会保障(社会保障)局、财政局“采取有效措施,严格落实《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,建立举报奖励制度……合理制定统筹地区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则。各地要根据国家和我省文件精神,合理制定本统筹地区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则,并报省医疗保障局备案”。

　　三、《实施细则》的适用范围

　　本《实施细则》所称的医疗保障基金是指由医疗保障行政部门监督管理的基本医疗保险、生育保险、医疗救助、地方补充医疗保险及其他医疗保障专项基金。

　　被举报对象包括:医疗保障经办机构工作人员;定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员;参保人员等。

　　奖励范围包括:对医疗保障经办机构及其工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关证据及线索,经查证属实,予以奖励。例外:举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员,不适用本细则。

　　四、欺诈骗保行为的认定

　　(一)涉及定点医疗机构及工作人员的欺诈骗保行为

　　1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

　　2.为参保人员提供虚假发票的;

　　3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

　　4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

　　5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

　　6.挂名住院的;

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

　　8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

　　2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

　　3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

　　4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

　　5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

　　1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

　　2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

　　3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

　　4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

　　1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

　　2.违反规定支付医疗保障费用的;

　　3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

　　五、受理程序

　　由市医疗保障行政部门执法机构接受举报后→如实登记和记录→进行核查→符合受理条件的,应在举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见;如不属于受理范围的案件,应在接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明理由。

　　根据《广东省社会保险基金监督条例》第三十七条“负责社会保险基金监督的行政部门在监督过程中发现存在违反社会保险基金相关法律、法规以及国家和省的规定等问题的,应当在立案之日起六十个工作日内提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议;情况复杂确需延长处理时限的,经本部门负责人批准,可以延长三十个工作日”规定,对于存在违反医疗、生育保险基金相关法律、法规以及国家和省的规定等问题的案件,医疗保障行政部门应当在立案之日起六十个工作日内提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议;情况复杂确需延长处理时限的,经市医疗保障行政部门基金分管领导批准,可以延长三十个工作日。

　　按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)要求,对属于受理范围的举报案件,医疗保障行政部门应当自受理之日起三十个工作日内办理完毕。情况复杂的,经市医疗保障行政部门基金分管领导批准后,可以延长至三个月内办结。特别重大案件,经市医疗保障行政部门集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过六个月。

　　六、奖励标准

　　坚持精神和物质奖励相结合的方式,原则上,举报奖励金应当采用非现金方式支付。符合细则规定的举报事项的,按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,举报线索之外查实的欺诈骗保金额不纳入奖励范围。

　　举报经核实后,市医疗保障行政部门对署名举报人予以奖励。举报奖励金按照举报线索中涉及的查实欺诈骗保金额的20%计算,但总奖励金最高不得超过以下额度:

　　(一)举报涉及的查实欺诈骗保金额10万元以下的,奖励金最高不超过1万元;

　　(二)举报涉及的查实欺诈骗保金额10万元以上50万元以下的,奖励金最高不超过5万元;

　　(三)举报涉及的查实欺诈骗保金额50万元以上100万元以下的,奖励金最高不超过10万元;

　　(四)举报涉及的查实欺诈骗保金额100万元以上的,奖励金为10万元。

　　举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或者原内部人员的,奖励金按举报线索中查实欺诈骗保金额的25%计算,但总奖励金最高不超过10万元。

　　举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,奖励金按举报线索中查实欺诈骗保金额的25%奖励计算,但总奖励金最高不超过10万元。

　　实施细则所称以下包括本数,以上不包括本数。

　　七、奖励程序

　　涉及欺诈骗保的举报案件经查实、办结后,市医疗保障行政部门执法机构按照本《实施细则》相关规定,结合举报情况、查处结果书面通知举报人。举报人申请奖励的,向相关执法机构提交申请书。市医疗保障行政部门执法机构收到申请书后,经初核无误的,及时填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》,以确认奖励对象、奖励金额。审批结束后,由市医疗保障行政部门制作《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励决定书》,直接或交由相关执法机构向举报人送达。举报人自收到奖励决定书之日起30日内,按要求提交相关材料,在市医疗保障行政部门收到举报人按要求提交的材料后,经审核无误的,可发放奖励金。

　　举报人明确放弃奖励权利,不作奖励。

　　八、监督管理

　　举报奖励金纳入市医疗保障行政部门本级财政年度预算,实行专款专用,并接受财政、审计部门的监督。

　　市医疗保障行政部门建立健全举报奖励档案并对举报人的相关材料及凭证进行保密,对于执法机构工作人员泄露举报人信息造成消极影响的,依法依规予以处理。