关于《深圳市医疗保障专家库管理办法》的政策解读

　　我局制定了规范性文件《深圳市医疗保障专家库管理办法》,于2020年2月1日起实施。根据《深圳市行政机关规范性文件管理规定》(深圳市人民政府令第305号)的相关规定,现就文件解读如下:

　　一、出台办法的目的

　　为保障深圳市医疗保障工作的科学性、合理性和公正性,规范医药机构服务行为和医疗保障专家依法依规按程序开展工作,提高医疗保障决策和监督管理水平,构建诚信和谐的医、患、保三方关系,依据国家、广东省和深圳市相关规定,制定《深圳市医疗保障专家库管理办法》(以下简称办法)。

　　二、政策依据及必要性

　　(一)政策依据

　　1.《中华人民共和国社会保险法》

　　第八十条 统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表,以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会,掌握、分析社会保险基金的收支、管理和投资运营情况,对社会保险工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。

　　2.《广东省社会保险基金监督条例》

　　第四十二条 社会保险监督委员会可以成立由社会保险、医疗、法律、会计、审计等方面的专家和工会代表组成的社会保险基金监督专家库,组织专家参与社会保险基金监督工作。

　　3.《深圳市社会医疗保险办法》

　　第九十一条:

　　市社会保险机构组织设立社会保险医疗专家咨询委员会。社会保险医疗专家咨询委员会负责开展下列工作:

　　(一)为市社会保险行政部门依据本办法制订有关政策提供医疗保险方面的专业意见;

　　(二)为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导,对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见;

　　(三)为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见;

　　(四)对参保人医疗保险门诊大病确认提供专家意见;

　　(五)对参保人与定点医疗机构因出入院发生的争议提供专家意见,对异常医疗费用进行评估;

　　(六)市社会保险机构委托的其他医疗保险工作。

　　社会保险医疗专家咨询委员会的工作经费列入市社会保险机构部门预算。

　　第九十七条:

　　参保人对定点医疗机构界定的出院日期有异议的,可向市社会保险机构申请裁定,市社会保险机构应安排社会保险医疗专家咨询委员会提出专家意见,自受理之日起10个工作日内确定应出院日期。

　　(二)必要性

　　目前,国家、广东省尚未专门制定有关医疗保障的专家管理办法,尽管2007年10月31日深圳市政府四届七十一次常务会议审议通过的《深圳市职工劳动能力鉴定办法》(2007年12月1日起实施)对规范医疗保险专家的派遣使用、新聘续聘等方面发挥了巨大作用,但是,通过几年的工作实践情况看,《深圳市职工劳动能力鉴定办法》与当前医疗保障工作的新形势不能完全适应,不适合直接引用,特别是机构改革医疗保障局成立以后,医疗保险政策、医疗保障改革和医保基金监管任务更加繁重,专家的使用范围和频率更高,迫切需要制定一部专门的医疗保障专家管理办法,以破除制度缺乏的窘境。即便深圳市曾有过一些专家管理的零碎规定,也不足以满足现实需求。基于以上原因,市医保局根据本市医疗保障实际情况,制定新的《深圳市医疗保障局专家管理办法》非常必要。

　　三、制定程序

　　办法由深圳市医疗保障行政主管部门(以下简称市医保主管部门)严格按照《深圳市行政机关规范性文件管理规定》制定。市医保主管部门自2019年6月开始调研、起草办法草案,于2019年9月起正式向社会公开征求了意见,2019年10月底向社会公开反馈征求与采纳意见情况。根据相关规定组织召开了公开听证会和专家咨询论证会,组织专家进行风险评估,最终形成了送审稿。

　　办法经审查通过后,于2020年2月1日起正式实施,有效期5年。

　　四、办法的适用范围

　　办法适用于深圳市医疗保障专家库的建设和管理,以及专家的选用、管理和监督等活动。

　　五、主要内容解读

　　一是明确了《深圳市医疗保障局专家管理办法》目的意义和适用范围。

　　二是明确了医疗保障专家的管理机构、职责和聘请要求。

　　三是明确医疗保障专家库的入库方式、程序、信息分类管理。

　　四是明确医疗保障专家的选用规定。

　　五是明确了医疗保障专家的主要权利和义务。

　　六是明确了医疗保障专家的监督管理。

　　七是明确了医疗保障专家的在库和退出规定。

　　六、专家库的组建机构及专家来源、入选条件

　　市医保主管部门负责专家库的组建工作,建立健全相关政策和管理制度。市医保主管部门行政执法监督机构负责专家库的日常运行维护以及负责专家适用记录及专家档案管理工作。

　　专家主要来源于国(境)内外医药机构、高等院校、机关事业单位、科研机构、企业以及金融、财税、审计、法律等专业服务机构。国(境)外专家还必须符合国家有关选用规定。同时,专家还应具备办法规定的六项基本条件。对于有刑事犯罪记录、被人民法院列入失信被执行人的,均不能被遴选为我市医疗保障专家库专家。

　　七、专家入库的方式、程序、信息分类及信息分类管理

　　专家入库采取三种方式:主动邀请、公开征集和共建共享。程序为:自荐申请人/单位推荐申请人→填写《专家入库申请表》,提供近期证件照、身份证复印件及其它附属材料→市医保主管部门组织审查→对审查通过的备选专家进行遴选→公示→纳入专家库。

　　市医保主管部门参照《学科分类与代码》的分类标准,对入库专家进行分类、动态调整、信息化管理。

　　八、专家选用的相关规定

　　市医保主管部门在现有专家资源不足时,根据工作需要,适时向社会公开征集或邀集,及时增加专家资源。拟从其他专家库中采认专家的,按照省、市政府的有关规定。

　　办法明确规定了市医保主管部门内部工作部门申请专家服务的程序,选用本专家库之外专家的规定,被委托组织选用专家的规定,组成评审专家组的具体要求,招标采购项目选用评标专家的要求,专家回避制度等。

　　九、监督管理

　　(一)在医疗保障专家征集、遴选过程中,市医保主管部门明确了内部制约与社会监督。

　　(二)对专家参加评审活动时应当遵守评审现场管理规定作出了明确规定。

　　(三)对严重违规违纪或造成重大不良影响的入库专家,向其所在用人单位通报。对专家参加市医保主管部门召集的相关评审活动被投诉举报的,市医保主管部门对投诉举报情况进行调查,经查实确实影响公正评判的,不采用该专家意见。对专家参加评审活动的不良行为进行量化考核记录。对评审专家有违反相关法律、法规、规章以及本办法规定行为的,明确了举报途径。

　　(四)对列入不良行为记录的专家,视情节轻重,给予通报批评;因办法第三十四条、第四十条规定情形移出专家库的,市医保主管部门向其所在用人单位通报;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关处理。

　　上述监督措施,将确保我市医疗保障专家库建设过程中,力求从专家遴选、选用整个过程体现公平、公正、公开,动态调整的专家库管理方式,为逐步优化我市医保专家资源,促进我市医保事业发展起到积极作用。