《深圳市人力资源和社会保障局关于增补<深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录>的通知》政策解读

　　一、政策背景

　　深圳市重特大疾病补充医疗保险（下称重疾补充保险）于2015年建立试行，是本市原有基本医保和地补医保基础上的进一步延伸和补充完善，旨在为罹患重特大疾病参保人精准减负。截至2018年12月，我市基本医保参保人约为1450万人，重疾补充保险参保705万人（保费标准29元/人/元）。

　　2019-2022年重疾补充保险承办服务政府采购相关工作即将于2018年12月启动，《深圳市重特大疾病补充医疗保险目录》（以下简称《目录》）是政府采购中供应商对保险费标准竞价的主要测算依据之一，原11个品种中有6个近年已被完全（4个）或部分（2个）纳入到基本医保药品目录，为顺利做好重疾补充保险相关工作衔接，及时保障好参保人合法权益，亟需对《目录》进行适当增补。市人力资源保障局按照《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》（深人社规〔2018〕9号，下称《办法》）相关规定,组织实施并顺利完成《目录》增补遴选相关工作，以部门规范性文件形式起草制发《深圳市人力资源和社会保障局关于增补<深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录>的通知》（下称《通知》）。

　　二、增补遴选原则

　　（一）坚持需求导向。《目录》增补遴选坚持以本市参保患者临床治疗实际需求为导向，最终增补品种数量应充分契合、体现重疾补充保险保障功能和特点，并与重疾补充保险运作状况以及资金支付能力等相匹配。

　　（二）全面综合评判。采取主、客观相结合的方式，充分考量相关必要因素，通过专家严格合议评审，对申报药品作全面、综合评价并量化评分。

　　（三）公开公平公正。充分公开遴选相关必要信息，不得设置歧视性或倾向性的遴选纳入条件，遴选各环节均设置严格保密措施并接受监督，保证参与遴选的药品供应企业之间公平竞争，保障遴选纳入结果公正。

　　三、增补遴选主要考量因素

　　本次《目录》增补遴选对药品批准上市时间、专利和创新性、仿制药质量和疗效一致性评价，临床疗效、安全性、经济性，各地纳入医保支付范围先例，患者费用负担，本市临床实际需求，价格优惠保障，慈善援助，保险资金支付压力以及供应企业提供的相关管理服务方案等多方面因素进行全面综合评价并量化评分，并在此基础上充分结合重疾补充保险保障功能特点、运作状况以及资金支付能力，进一步确定最终增补品种数量。

　　四、遴选过程

　　本次《目录》增补遴选主要步骤依次为发布通知、申报受理、材料甄核、专家评审、结果公示、发文纳入等环节，其中专家评审环节由从本市社会医疗保险专家咨询委员会专家库中抽取的临床医疗、临床药学、药物经济学、物价医保等方面合计9位专家全程把关。

　　本次共计受理46个申报品种，经对申报材料真实有效性甄核以及评审专家复核，其中29个品种符合本次增补遴选申报条件。9位评审专家历时14小时经两轮严格、全面综合评判，最终确定盐酸阿来替尼胶囊（商品名：安圣莎）等6个品种为本次《目录》拟增补品种，阿柏西普眼内注射溶液（商品名：艾力雅）等4个品种作为候补纳入品种。专家评审结果于2018年11月21日至11月29日通过市人社局和市社保局官网向社会公示7个工作日，期间6个拟增补品种均未收到相关有效投诉或举报。

　　五、增补品种正式执行时间

　　重疾补充保险是以政府采购方式确定重疾补充保险承办机构和保险费筹资标准，并以承办合同形式委托中标商业保险公司承办重疾补充保险业务，实行年度参保缴费制度（每年5、6月份为年度参保缴费时段），参保人缴费后自当年7月1日起享受新一医保年度的重疾补充保险待遇。目前正在执行的2017年7月1日-2020年6月30日重疾补充保险承办服务合同周期（含2017年7月1日-2019年6月30日期间两年的承保服务以及2019年7月1日-2020年6月30日理赔延续期服务），承办机构在该次政府采购的保险费标准投标竞价（29元/人/年）测算中已综合考虑了《目录》原有11个品种的费用支付压力以及国家、广东省对基本医疗保险药品目录调整等因素或变化趋势。因此，本次增补品种将自2019年7月1日起正式执行，并予列入2019年7月1日-2022年6月30日重疾补充保险承办服务政府采购文件，届时市人社局将提供相关信息以供投标供应商综合相关因素和变化趋势周密测算该承办合同周期的保险费标准竞价，重疾补充保险参保人也自2019年7月1日起享受本次新增6个品种的相关报销待遇。

　　六、相关影响

　　（一）政策风险。《办法》第七条规定《目录》由市人力资源和社会保障行政部门制定并适时调整。为做好此项工作，市人社局一是充分借鉴了兄弟省份和城市相关先行成功做法和经验，同时密切结合本市重疾补充保险保障功能特点以及近年实际运作状况等，并在10位本市社会医疗保险专家咨询委员会专家充分、严格论证基础上，研究制定相关具体工作方案；二是2018年10月16日在市人社局官网向社会发布本次增补遴选通知时即附相关遴选说明，并于2018年10月22日组织召开说明会，进一步向供应企业公开、详细说明本次增补遴选方案以及澄清、解答供应企业相关疑问，与会30余家供应企业一致认为本次增补遴选方案周密、科学，条件合理，符合公平公正公开等原则；三是本次增补遴选的关键环节由9位专家全程把关，遴选结果在市人社局官网向社会公示期间未收到对相关有效质疑、投诉或举报；四是《通知》（送审稿）已征求相关部门意见，市法制办、财政委、卫生计生委、审计局等部门反馈均为无意见。

　　（二）资金风险。目前重疾补充保险尚处起步初级阶段，参保人数量还有待努力提升以更好发挥保险大数法则效力，承办机构仍有较大的保险资金收支赤字压力，因此不宜在现阶段过度扩大《目录》，而应充分结合重疾补充保险实际运作状况稳步调整《目录》品种。经测算，本次《通知》增补的6个品种合计每年所需报销支付的保险资金与原《目录》6个已全部或部分调入基本医疗保险药品目录的品种每年所需报销支付的保险资金基本持平，预计不会对下一合同周期产生过大的资金支付压力。

　　（三）对参保人影响。本次增补品种将自2019年7月1日起正式执行，参保人从下一医保年度起，在参保缴费时段（每年5-6月）缴费投保重疾补充保险，即可按政策规定正常享受增补品种相关报销待遇。