为减轻参保人医疗费用负担，规范门诊特定病种管理，根据《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号）和《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号，以下简称《省门特办法》）等有关规定，结合我市实际，对之前的门诊特定病种政策文件进行整合、修订后形成《深圳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（以下简称《门特办法》）。
二、主要内容
《门特办法》明确了门诊特定病种分类、审核确认、就医管理、报销比例、年度支付限额等相关内容。自2023年10月1日起实施，有效期5年。
（一）关于病种分类。
根据《省门特办法》要求，我市执行广东省统一规定的门诊特定病种范围，《深圳市医疗保障办法》规定门诊特定病种分为一类和二类，本办法根据我市现行门诊特定病种待遇标准，细化病种分类，将恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、血友病等病种归为一类门诊特定病种，高血压、糖尿病、肺动脉高压等病种归为二类门诊特定病种。
（二）关于病种审核确认。
根据《省门特办法》要求，参保人患门诊特定病种的，享受门诊特定病种待遇应当在市医疗保障经办机构公布的具有门诊特定病种诊断资质的定点医疗机构办理审核确认手续。
（三）关于就医管理和报销比例。
患有一类门诊特定病种的参保人，应当在具有门诊特定病种服务资质的市内定点医疗机构（以下简称治疗机构）门诊就医治疗，按照《深圳市医疗保障办法》第三十四条规定标准享受待遇，即报销比例与连续参保时间挂钩，最高报销90%；其中参保人患慢性肾功能不全进行血透治疗、腹透治疗的，应当选定一家治疗机构。
患有高血压、糖尿病的参保人，既可以在签约家庭医生所在的社康机构就医，其由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病合规药品费用，享受90%的报销比例；也可以按照普通门诊统筹有关规定就医，其合规基本医疗费用执行普通门诊统筹报销比例，纳入高血压、糖尿病病种支付限额。
患有其他二类门诊特定病种（高血压、糖尿病除外）的参保人，应选定一家治疗机构就医，其合规基本医疗费用，职工基本医保一档享受80%报销比例，职工基本医保二档、居民医保享受60%报销比例；其中患有6种门诊特定病种（慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎）参保人，既可以在签约家庭医生所在社康机构就医，其由签约家庭医生开具处方的合规基本医疗费用，享受80%报销比例，也可以选定一家治疗机构就医，享受60%报销比例。
（四）关于年度支付限额。
一类门诊特定病种年度支付限额延续此前政策规定，不单独针对病种设置支付限额，纳入基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额计算。二类门诊特定病种根据病种单设支付限额。
（五）其他方面。
门诊特定病种准入标准、待遇享受有效期、单次处方医保用药量等按照广东省有关规定执行。此外，参保人可按规定凭治疗机构通过医疗保障信息平台电子处方中心流转的外配处方在本市定点零售药店配药，享受门特病种待遇。
相关政策法规
评论 (0)